Alt ekstremitelerin varisli damarları veya genişlemiş damarları, yüzeysel damarlarda bacaklarda topaklar ve düğümlerin ortaya çıkmasına neden olan birincil değişikliklerdir. Hastalıkların uluslararası sınıflandırmasında bu hastalık "i83" koduyla şifreleniyor ve kronik venöz hastalıkları (CVD) ifade ediyor. CVD, varisli damarları, posttrombotik sendromu, konjenital venöz anomalileri ve venöz "ağları" ve "yıldızları" (retiküler damarlar ve telanjiektazi) içerir.
Varisli damarlar dünya çapında yaygın bir durumdur ve ülkeye bağlı olarak yetişkin popülasyonda yaklaşık %60 oranında görülür. Afrika ve Asya-Pasifik bölgesi sakinleri, Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri sakinlerine göre varisli damarlardan daha az muzdariptir.
Varisli damarların kesin nedenleri hala bilinmemektedir, ancak yüksek insidans oranı kalıtımın önemli rolünü göstermektedir. Son yıllarda yapılan genetik çalışmalar, damar duvarları ve kapakçıklarının oluşumundan sorumlu genlerdeki özellikleri tespit etmiştir. Bu genlerin yanlış çalışması damar duvarlarının zayıflamasına, giderek gerilmesine ve lümeninin artmasına neden olur. Bu sürece, yerçekiminin etkisi altında kanın damarlarda ters yönde akmaya başladığı kapak yetmezliğinin gelişimi eşlik eder. Yıllar geçtikçe varisli damarlar daha da aşağı inerek daha fazla damarı etkiler ve bu da varisli damarların oluşumuna yol açar. Hastalığın adını - varisli damarlar - açıklayan bu semptomdur.
Alt ekstremite varisli damarlarının nedenlerinin belirsizliği nedeniyle risk faktörlerinden bahsediyorlar, yani. Bu hastalığa yakalanma olasılığını artıran faktörler hakkında. Yaygın risk faktörleri yaş, kadın cinsiyeti, obezite ve kalıtımdır. Varisli damar semptomları olan tipik hasta, çoklu gebelik ve doğum geçmişi olan aşırı kilolu menopoz sonrası kadındır.
Bacaklarda varis belirtileri
Çoğu durumda, özel tıp eğitimi olmadan bile varisli damarların varlığını belirlemek mümkündür. Bu patolojinin açık ve nesnel belirtilerinden biri alt ekstremitelerde "toplar" veya "nodüllerin" ortaya çıkmasıdır, üstlerindeki deri ise genellikle özel bir renge sahip değildir. Mavi damarlar genellikle başlı başına bir hastalık değildir, ancak sıklıkla hastalara (genellikle kadınlara) estetik açıdan belirli bir rahatsızlık verirler.
İlerlemiş vakalarda varisli damarların neden olduğu genişlemiş damarlar, venöz egzamaya bağlı olarak ciltte renk değişikliğine yol açabilir. Bu, çeşitli kaşıntılı döküntüler (kabarcıklar, nodüller) ve kızarıklıkla kendini gösterir.
Bu semptomlar, gece uykusundan sonra geçmeyen bacaklardaki şişlik ile birlikte kronik venöz yetmezliğin gelişimini gösterir.
Varisli damarların öznel belirtilerine gelince, bunların spesifik olmadığını belirtmekte fayda var. Hastalar alt ekstremitelerin venöz sisteminin hastalığından veya aşırı yüklenmesinden şikayet edebilirler. Çoğu zaman hastalar baldır bölgesinde ağırlık, dolgunluk hissi ve hafif ağrıdan endişe duyarlar. Bazen varisli damarlarda ağrı ve bacaklarda artan yorgunluk şikayetleri olabilir.
Bu semptomlar hastalar arasında büyük farklılıklar gösterse de, dikkat edilmesi gereken bazı ortak özellikler vardır. Semptomlar genellikle uzun süre oturduğunuzda, ayakta durduğunuzda veya akşamları daha da kötüleşir. Fiziksel aktivite sırasında özellikle yürürken şikayetler azalır. Yatarak veya kompresyon çorabı giyerek de iyi bir rahatlama sağlanır. Sübjektif semptomların yoğunluğu genellikle periyodiktir: yılın en sıcak zamanında veya kadınlarda adet döneminde venöz dilatasyon semptomları daha belirgindir.
Yanma, karıncalanma, gece kas spazmları veya huzursuz bacak sendromu (istirahat halindeki bacaklarda oluşan, bu hoş olmayan duyguyu gidermek için bacakları hareket ettirmeniz gereken hoş olmayan duyumlar) çoğunlukla radiküler sendromlar gibi nörolojik hastalıklarda bulunur ve tedavi edilmelidir. Dikkat.
Bacaklarda varisli damarların patogenezi
Bacaklarda varisli damarların gelişiminin patogenezi karmaşık ve çok yönlü bir yapıya sahiptir. Hastalığın mekanizmasındaki ana rol, damarların duvarlarına ve kapakçıklarına verilen hasarla oynanır, bu da ters kan akışına ve ardından inflamatuar süreçlerin gelişmesiyle birlikte damarların iç astarında hasara yol açar.
Daha sonra patolojik süreç venöz duvarın orta ve iç katmanlarını kaplar, bu da damarın kas tabakasındaki bağ dokusunun büyümesine ve ardından atrofisine neden olur. Bu, damarın kollajen çerçevesinin kademeli olarak tahrip olmasına yol açar. Bu tür değişiklikler damarların esnekliğini bozar ve bacak boyunca daha da genişlemesine ve spiral şeklinde kıvrılmasına katkıda bulunur. Benzer değişiklikler venöz kapakçıkları da etkiler.
Venöz sistemdeki bu değişiklikler, damarlardaki basınçta bir artışa neden olur ve bu, kas-venöz pompanın çalışmasıyla azalmaz. Alt ekstremitelerin kas-venöz pompası, derin, perforan ve yüzeysel damarların yanı sıra miyofasiyal oluşumları içeren bir sistemdir. Şöyle çalışır: Bir kas, örneğin baldır gevşetildiğinde, kan, derin damarların yüzeysel ve uzak kısımlarından kas sinüslerine emilir. Daha sonra kas kasıldığında, kan kaslardan büyük derin damarlara doğru sıkılır; bu, bir şırıngadan sıvının sıkılmasına benzetilebilir. Bu mekanizmaya "periferik kalp" denir ve damarlardaki kanın dolaşımında önemli rol oynar. Bu mekanizma bozulduğunda kan damarlarda durgunlaşır ve bu da yavaş yavaş kronik venöz yetmezliğe yol açar.
Damarlardaki değişikliklere paralel olarak alt ekstremite yumuşak dokularında da trofik değişiklikler gözlenir. Bu durumda alt bacakta lipodermatoskleroz adı verilen deri ve deri altı yağ dokusunda kalınlaşma meydana gelir. Bu durum ilerledikçe bacağın alt üçte birlik kısmında, çoğunlukla da iç kısımda trofik ülserler ortaya çıkar.
Görünür venöz "toplar" ve "düğümlerin" genellikle görünmez bir varisli damar kaynağının (büyük bir kasan damarı) varlığının bir sonucu olduğunu belirtmekte fayda var. Çoğu durumda bu, büyük güvenli damardır, daha az sıklıkla - küçük olanıdır. Varisli damarların gelişmesine yol açan bu damarların havzasındaki değişikliklerdir.
Bacaklarda varisli damarların sınıflandırılması ve gelişim aşamaları
Varisli damarları da içeren kronik venöz hastalıkların (CVD) modern uluslararası sınıflandırması 2003 yılında kabul edilmiştir. Daha önce ülkemizde, durumun ilerleyişini işaret eden üç aşamanın ayırt edildiği bir aşama sınıflandırması kullanılıyordu. Aşamanın patolojik sürecin geri döndürülemez bir aşamasını temsil ettiğini belirtmek önemlidir. Ancak KVH tedavisinde yeni yaklaşımların gelişmesiyle birlikte bu tür sistemleştirme yavaş yavaş terk edilmiş ve hastalığın klinik, etiyolojik, anatomik ve patogenetik özelliklerini dikkate alan bir sınıflandırmaya geçilmiştir.
Şu anda, alt ekstremite varisli damarların aşamaları flebologlar tarafından vurgulanmamaktadır, ancak bazı durumlarda ev sağlık sisteminin özellikleri nedeniyle eski sınıflandırmaya geri dönmek gerekmektedir. Genel kabul görmüş uluslararası sınıflandırma CEAP (Klinik, Etiyoloji, Anatomi, Patogenez) konuyla ilgilidir.
Bu sınıflandırmanın ana bileşeni, kronik venöz hastalığın en karakteristik özelliğini gösteren klinik sınıftır.
- Sınıf sıfır (C0) - herhangi bir hastalık belirtisinin olmaması;
- Birinci sınıf (C1), telanjiektazi ve retiküler damarların ("ağlar" ve "yıldız işaretleri") varlığıyla kendini gösterir;
- İkinci sınıf (C2) - varisli kasan damarları ile karakterize edilir;
- Üçüncü sınıf (C3) - başlangıçta bacakların şişmesiyle tespit edilen venöz yetmezlik başlar;
- Dördüncü sınıf (C4) - ciltte trofik değişiklikler gözlenir: C4a - hiperpigmentasyon ve/veya venöz egzama; C4b - lipodermatoskleroz;
- Beşinci sınıf (C5) - iyileşmiş venöz ülser;
- Altıncı derece (C6) – açık ülser.
CEAP sınıflandırmasındaki "E" sembolü hastalığın kökenini gösterir:
- Ec - doğuştan;
- Er - satın alındı;
- Es - ikincil;
- Tr - bilinmeyen bir sebeple.
Anatomik bölüm ("A" harfi) patolojik değişikliklerin yerini gösterir:
- As - yüzeysel damarlar;
- Ar - delici (bağlayıcı) damarlar;
- Reklam - derin damarlar;
- Ve - değişiklik yok.
Venöz hemodinamik ihlalleri "P" bölümüne yansıtılmıştır:
- Pr—ters kan akışı (reflü);
- Po - tıkanma (tıkanma);
- Pr, o - reflü ve tıkanmanın kombinasyonu;
- Pn—değişiklik yok.
Anatomik terminolojisine göre etkilenen spesifik damarı belirten "P" sembolüne bir sayı eklenir.
Sonunda, "L" harfiyle gösterilen bir düzeyde teşhis eylemi eklenir:
- LI - muayene + Doppler sonografi;
- LII - inceleme + ultrason dubleks tarama;
- LIII - muayene + ultrason dubleks tarama + venografi/CT/MRI).
Teşhis tarihi de belirtilir.
Sonuç olarak tanı şu şekilde şifrelenecektir: C2, 3, 4a S, Ep, Ad, s, p, Pr 2, 3, 4, 14, 18; LIII; 08/07/2019. İlk bakışta görünen hantallığa rağmen, bu sınıflandırma, her hastada hastalığın tüm önemli belirtilerini tanımlaması açısından son derece kullanışlıdır.
Bacaklardaki varisli damarların komplikasyonları
Varisli damarların komplikasyonları olarak trofik bozukluklar, tromboz ve kanama ortaya çıkabilir. Trofik bozukluklar, tedavi yokluğunda hastalığın ilerlemesinin bir sonucudur. Bu bozukluklar hiperpigmentasyon (kahverengi lekelerin ortaya çıkması), venöz egzama ve lipodermatoskleroz adı verilen derinin kalınlaşması gibi cilt belirtileriyle başlar.
Bu değişikliklerin ana gelişim yeri alt bacaktır, ancak venöz egzama uyluk da dahil olmak üzere herhangi bir varisli damar bölgesinde ortaya çıkabilir. Varisli damarların kaynağına bağlı olarak (büyük veya küçük Safen damarları), trofik bozukluklar sırasıyla bacağın alt kısmının iç veya dış yüzeyinde lokalize olacaktır. Yumuşak dokuların yetersiz beslenmesinin sonucu, önceki değişikliklerin olduğu yerde venöz ülser oluşumudur. Ülserler tek veya birden fazla olabilir, düzensiz bir şekle, düz bir tabana ve hafif eğimli kenarlara sahip olabilir. Genellikle iyi bir şekilde sona ermezler ve bazen irin içerirler. Ülserlerin görünümüne kaşıntı ve ağrı eşlik eder. Venöz ülserler uzun süreli (aylarca) ve sık tekrarlamalarla karakterizedir.
Yüzeysel ven trombozu veya tromboflebit, derin ven trombozundan ayırt edilmelidir. İkinci durum daha ciddi. Bununla birlikte, varisli damarların trombozunda bile semptomlar rahatsız edici kalır. Tromboze ven bölgesinde büyük, ağrılı bir yumru oluşur ve buna kızarıklık, ateş ve artan hassasiyet eşlik eder. Bazen mühür uzvun hareketini sınırlar. Klinik tablo apse veya apseye benzer.
Tromboflebit, yüzeysel sistemden derin sisteme yayılırsa özellikle tehlikelidir. Bu gibi durumlarda pulmoner emboli veya derin ven trombozu gelişebilir.
Varisli damarlardan kanama endişe vericidir çünkü yüksek venöz basınç kanın güçlü bir şekilde akmasına neden olabilir. Bazı durumlarda bu ciddi kan kaybına neden olabilir.
Alt ekstremitelerde varisli damarların teşhisi
Alt ekstremitelerde varisli damarları kontrol etmek genellikle zor değildir. Bu hastalığın ana semptomu venöz "tümseklerin" ve/veya "nodüllerin" ortaya çıkmasıdır. Alt ekstremitelerde aşırı yağ dokusu birikimi varsa bu değişiklikleri fark etmek zor olabilir.
Tanıyı doğrulamak için çeşitli enstrümantal tanı yöntemleri kullanılır; en önemlisi çift yönlü ultrason taramasıdır (USDS). Varisli damarların kaynağını hızlı, doğru ve güvenli bir şekilde belirlemenize, kan damarlarının boyutunu ve yapısını, venöz kapakçıkların işleyişini değerlendirmenize ve ayrıca kan pıhtılarının varlığını belirlemenize olanak tanır. Çalışma sırasında hem derin hem de yüzeysel toplardamar sistemleri incelenir. Ultrason taramasının yapılabilmesi için hastanın ayakta durması veya mümkün değilse bacakları aşağıda olacak şekilde oturması gerekir. Muayene sırtüstü pozisyonda yapılırsa bu durum reflü ve kan pıhtılarının varlığının belirlenmesinde hatalara neden olabilir.
Valflerin çalışmasını ve ters kan akışını daha doğru bir şekilde değerlendirmek için aşağıdaki yöntemler kullanılır:
- Alt ekstremitelerin çeşitli bölümlerine uygulanan baskıyı içeren kompresyon testleri;
- Gerilme testi (Valsalva manevrası);
- Yürüyüş simülasyonu;
- Baldır kaslarında gerginlik yaratmak için hastayı kolayca denge durumundan çıkarmaya çalıştıkları Parana tekniğinin kullanımı.
Alt ekstremite damarlarının dubleks ultrason muayenesinin sonuçları, bir sonuç ve "venöz haritayı" gösteren bir grafik görüntü şeklinde kaydedilmelidir. Elde edilen veriler ileri tedavinin planlanmasına yardımcı olur. Objektif hastalık belirtileri (varisli damarlar) olmadan ultrason görüntüsündeki değişiklikler işlevsel olabileceğinden, yani venöz patolojiyle ilişkili olmadığından, sonuçların yalnızca klinik verilerle birlikte dikkate alınması gerektiğine dikkat etmek önemlidir. Tanı netse ve hasta varisli damarları tedavi etmek için ameliyat planlamıyorsa ultrason taramasının gerekli olmadığını da belirtmekte fayda var.
Hastalığı belirlemek için başka yöntemler de vardır:
- Doppler ultrason (USD) - USDS ile karıştırılmamalıdır;
- Pletismografi;
- X-ışını kontrast venografisi;
- Radyoflebografi;
- Bilgisayarlı tomografi (BT);
- Manyetik rezonans görüntüleme (MRI);
- Termografi;
- İntravasküler ultrason (IVUS) yeni bir yöntemdir.
Bacaklardaki varisli damarların tedavisi.
Alt ekstremitelerin varisli damarlarının tedavisinde temel amaç, anormal şekilde çalışan tüm damarların çıkarılmasıdır. Bu ancak invaziv yöntemler kullanılarak mümkündür.
Üç yöntem vardır:
- Çıkarma - kombine flebektomi, kısa sıyırma, miniflebektomi, perforan damarların diseksiyonu;
- "Yapıştırma" - skleroterapi, mekanokimyasal yok etme, siyanoakrilat yok etme;
- "Demleme" endovenöz lazer veya radyofrekans yok etme işlemidir.
Tedavinin amacına ulaşmak için iki görevi yerine getirmek gerekir: varisli damarların (dikey reflü) kaynağını ortadan kaldırmak ve varisli damarları çıkarmak. Uzun zamandır en sık kullanılan yöntem kombine flebektomiydi.
Uygulanması iki aşamayı içerir:
- Anastomozun ligasyonu, yani büyük Safen veninin ortak femoral ven ile birleşmesi (krosektomi veya Troyanov-Trendelenburg ameliyatı);
- Safen ven gövdesinin bir sonda kullanılarak çıkarılması (sıyırma).
Bu cerrahi müdahale yöntemi radikaldir, ancak herhangi bir operasyonun doğasında olan bir takım önemli dezavantajlara sahiptir: sık anestezi ihtiyacı, kesi ve dikişlerin varlığı, önemli bir rehabilitasyon süresi ihtiyacı ve diğer yöntemlere kıyasla artan komplikasyon riski. .
Ancak yaklaşık yirmi yıl önce bir "flebolojik devrim" meydana geldi. Ultrason taramasının yaygın kullanımı ve etkili bir tekniğin - endovenöz termal yok etme - ortaya çıkması sayesinde mümkün oldu. Bu yöntemin özü, yüksek sıcaklığın damar duvarına içeriden etkisidir. Bu, damarın lümenini "kapatan" lazer radyasyonu (EVLO) veya radyofrekansa maruz kalma (RFI) kullanılarak elde edilir.
Bundan sonra damar hemen çalışmayı durdurur ve ardından yavaş yavaş düzelir. Bu yöntem uzun süreli rehabilitasyona gerek kalmadan dikey reflüyü hızlı, etkili, güvenli ve estetik bir şekilde ortadan kaldırmanıza olanak tanır. Endovenöz termal obliterasyon, on yıldır dünya çapında varisli damarları tedavi etmenin en uygun yöntemi olarak kabul ediliyor ve bir "ofis ameliyatı" örneğidir.
Skleroterapi (etkilenen damarın özel bir madde enjekte edilerek birbirine yapıştırılması) da varisli damarların giderilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak hastalığın tekrarlama riskinin artması nedeniyle istenilen sonuca ulaşmak için dikkatli hasta seçimi yapılması gerekmektedir.
Kompresyon tedavisi, venöz kan akışını iyileştiren ilaçlar ve lokal ilaç formları (jeller, merhemler) dahil olmak üzere konservatif tedavi yöntemleri, kaynağını ortadan kaldırmadan esas olarak varisli damarların semptomlarını etkileyen yalnızca yardımcı bir etkiye sahiptir.
Prognoz ve önleme
Modern tedavi yöntemlerini dikkate alırsak varisli damarların prognozu olumludur. En ileri vakalarda bile varis tedavisi hastanın durumunda hızlı bir iyileşmeye yol açar.
Ancak tedaviyi planlarken, herhangi bir manipülasyon potansiyel istenmeyen etkiler taşıyabileceğinden risklerin değerlendirilmesi çok önemlidir. Doktor bu olasılığı en aza indirmekle yükümlüdür. Her müdahaleden önce hastayla tüm noktaların konuşulması ve yazılı onamının alınması gerekmektedir.
Tüm olumsuz olaylar, operasyon ve anesteziyle ilişkili risklerin yanı sıra hastaya yönelik riskler olarak da ikiye ayrılabilir.
Operasyonun riskleri küçük olabilir, örneğin "kaynaklı" veya sklerotik damarlarda iltihaplanma (flebit), sertleşme ve orta derecede ağrının eşlik etmesi. Duyarlılığın azalması ve hiperpigmentasyon gibi cilt değişiklikleri meydana gelebilir, ancak bunlar geçicidir ve genellikle herhangi bir sekel bırakmadan hızla düzelir.
Başlıca komplikasyonlar derin ven trombozu, anestezik ilaçlara karşı alerjik ve toksik reaksiyonları içerir. Bu komplikasyonlar nadirdir, ancak istatistikler 10. 000 ameliyatta 1 vakayı gösterse bile, bireysel bir hasta için bunların olasılığı %100'dür.
Venöz trombozun önlenmesi, Caprini tablosunu kullanan bir puanlama sistemi kullanılarak yapılan risk değerlendirmesine dayanmaktadır. Bu sistem çeşitli risk faktörlerini dikkate alır ve riskin derecesini ve uygun önlemeyi belirler. Venöz tromboembolik komplikasyonları önlemenin ana yolları arasında cerrahi travmanın en aza indirilmesi, hastanın erken mobilizasyonu, kompresyon çoraplarının giyilmesi ve antikoagülanların endike olduğu şekilde reçete edilmesi yer alır.
İlaçlara karşı alerjik ve toksik reaksiyonları tahmin etmek çok zordur. Alerji testlerinin yapılması bunların oluşmasını engellemez ve dünya pratiğinde kullanılmaz. Bu nedenle her hastada bu tür komplikasyonlara karşı hazırlıklı olmak ve acil yardım sağlamak çok önemlidir. Ameliyathanede her zaman gerekli tüm ilaçları içeren özel ilk yardım çantaları bulunmalıdır.
Hastalardan kaynaklanan riskler genellikle hipertansiyon, koroner kalp hastalığı, epilepsi vb. gibi eşlik eden hastalıklarla ilişkilidir. Bu tür hastalıkların ataklarını önlemek için kapsamlı bir tıbbi öykü alınır ve ameliyata izin veren uzmanlarla istişarede bulunulur.
Varisli damarların önlenmesine gelince, gelişiminin ana nedenleri bilinmediğinden henüz mevcut değildir. Bu nedenle ameliyat sonrası varis damarlarının nüksetmesi oldukça yaygındır. Bununla birlikte, minimal invazif tedavinin avantajları vardır ve bacaklarınızı düzenli tutmak oldukça basittir, asıl önemli olan bir flebologla zamanında iletişime geçmektir.